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• 服務優(yōu)勢:維權為什么要選王海公司

8月15日上午，曾獲得全國、河南省、鄭州市優(yōu)秀人民警察、鄭州市優(yōu)秀政法干警、鄭州市首屆綠城衛(wèi)士等諸多榮譽的鄭州市公安局文化路分局治安管理大隊民警水樹華，在單位為其購買中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司鄭州市金水支公司提供的包括肝癌在內(nèi)的40種重大疾病的團險后，因身體不適被確診原發(fā)性肝癌，隨向該保險公司申請理賠時遭遇維權難一事，在自己微博發(fā)布后受到媒體關注，引發(fā)社會各界人士的熱議。

直到8月16日晚些時間，水樹華通過微博發(fā)布消息，稱“我的問題已得到圓滿解決，感謝省市人保公司及時賠付，感謝市局黨委的關心厚愛”，至此，該事件似乎得以解決。然而該事件的發(fā)生，對于作為消費者的投保人而言卻引發(fā)一系列消費維權的警示。

圖為負責承保水樹華人身保險的中國人民財產(chǎn)保險股份有限公司鄭州市金水支公司

水警官在8月16日上午在醫(yī)院接受《中國消費者報》采訪時表示，得知單位為其購買了人身保險之后，就通過保險公司查看了鄭州市公安局與保險公司簽訂的《鄭州市公安局職工人身保險項目合同》。他發(fā)現(xiàn)合同是2017年3月1日簽訂，自己是5月份被醫(yī)生診斷為原發(fā)性肝癌。他認為投保之后所患原發(fā)性肝癌與此前乙肝病史沒有關聯(lián)，而保險公司在承保前也未詢問其健康狀況或通知其體檢，保險合同中約定合同簽署后生效，并無常規(guī)保險條款合同中有“觀察期”、“等待期”等類似的約定，這才讓他更加堅定了維權的信心。

圖為鄭州市公安局與保險公司簽訂的《鄭州市公安局職工人身保險項目合同》

那么什么是保險的“觀察期”、“等待期”？保險企業(yè)設置這些期限的目的何在？又對消費者理賠產(chǎn)生哪些影響？投保人究竟該如何保障自己的合法權益？對此，中國消費者報河南站、河南消費網(wǎng)頭條號進行了分析，為消費者保險維權提供一些參考意見。

在我國，各保險企業(yè)在為消費者提供重大疾病險時，無論是團體險和個人險種在承保時根據(jù)各自的情況通常會在合同中約定有90天至180天的不等的“觀察期”、“等待期”，這也叫作“道德風險期”。在此期間發(fā)生重大疾病，即使保險公司承保后被保險人也將無法獲得理賠。

因為保險有“以小博大”的功能，即以小額的保費獲得大額的賠償，它并非像一般的商品或服務，需要的時候才會去買，它是為風險而準備的。所以很多人抱著僥幸的心理不選擇購買，如果沒有購買而恰好碰上了，又心疼花錢，于是部分人在發(fā)現(xiàn)之后才去想買這個保險。那么這就出現(xiàn)一個問題，這種情況將增加保險公司承保中風險的概率。保險的費率即正常人發(fā)生風險的概率，如果發(fā)生風險之后再去購買保險，它會打破這個概率，保險公司就會因此受損失甚至出現(xiàn)賠錢，賠錢的話這個保險項目將無法運行。長此以往，保險公司一看這種情況，為防患類似情況的發(fā)生，就會給保險生效時間往后延遲，這就是“等待期”、“觀察期”、“免責期”或“道德風險期”。

=圖為《鄭州市公安局職工人身保險項目合同》關于首次發(fā)病的約定條款

如果被保險人從投保那一刻開始，在被投保人投保90天后發(fā)現(xiàn)之前沒有檢查或檢查后也沒有發(fā)生的疾病，就可以視為初次發(fā)現(xiàn)患病，保險才會順利得到理賠。而如果被投保人在購買之前就患過此類疾病就叫既往史，因此保險公司可以拒絕理賠。

設置這樣的期限是因為避免一些投保人在檢查發(fā)現(xiàn)患有重大疾病險時突擊購買此類險種獲得保險理賠，從而增加保險公司的賠償概率。保險公司在重大疾病險種賠付時通常會被通過醫(yī)療機構等部門了解保險人在投保前是否有疾病既往史，以此判定投保人是否為首次患病。保險公司如果未設定期限，被投保人之前患有重大疾病只是通過醫(yī)療機構檢查發(fā)現(xiàn)而未住院或使用他人身份檢查、住院的話，保險公司就難以確認投保人先前是否患有疾病，這就很容易使部分缺乏誠信的投保人“鉆空子”。這個期限從法律層面上講，也稱之為免責期。

免責期的設定也非只是維護保險公司自身的利益，因為保險合同是由雙方簽訂的，合同既要保護消費者權益也要保護保險公司的權益。保險公司發(fā)生理賠的每一起案件就像是塊磚頭，保險合同即是一高墻，保險公司是壘墻的人，它是為被保險人和代理人要翻墻的人而做的準備?，F(xiàn)實中因保險合同有“漏洞”翻墻事件也時常發(fā)生，這從保險公司的合同中就能體現(xiàn)，之前的保險公司合同由30多張紙，到現(xiàn)在已變達100頁以上。它的條款越來越細，說明翻墻的人越多，很多保險企業(yè)在制作保險合同的之初誰也不無法預知會出現(xiàn)什么事，最初的條款比較寬泛、模糊，之后的合同會更為細致、全面的，如法律的制定是同一道理。其實，它的完善、準確跟訴訟官司密不可分，保險公司每次理賠看似一個壞事，但實際上保險公司會通過一系列的理賠案件總結出一些潛在風險，因此促進保險條款更加完整、全面。

保險公司作為企業(yè)它不是福利院、民政局或慈善機構，它只是一個管理機構、一個“管家”。它是在用投保人的錢給被保險人進行理賠，充當管理者和經(jīng)營者的角色，通過管理、經(jīng)營中獲得利益，它對于社會而言的意義就是為消費者提供保障。

保險公司在承保之前，都要精確計算一個概率，也叫“大數(shù)法則”。這個“大數(shù)法則”是通過人的生病、住院、死亡原因，通過民政、公安、醫(yī)療等部門登記數(shù)量分析人的死亡比例而來。據(jù)有關部門統(tǒng)計，正常人如果不遭到意外、重大疾病，一般男性可以活到70歲，女性則可以活到78左右，而重大疾病的患病時間則不固定。它又打破了這一個常規(guī)概率，因此保險公司就會要求被保險人另外付費購買或者作為附加險進行售賣。綜上所述，保險公司在承保時，通常都會設定“道德風險期”。又回到剛開始的話題，鄭州市公安局與保險公司簽訂的保險合同因是招標項目，保險公司為中標或突出其服務特點并未設定。

假設保險公司在為水警官承保前未詢問其健康狀況或通知其體檢，而保險合同中約了90天以上的“等待期”、“觀察期”、“免責期”、“道德風險期”，那么他也將無法獲得理賠，因為鄭州市公安局與保險公司簽訂的日期是3月1日，而檢查出肝癌的時間是5月份，患病時仍在“免責期”。

因此，投保人在投保時一定要了解自身身體狀況，在保險人或保險代理人詢問時如實告知，投保后過了“等待期”、“觀察期”、“免責期”、“道德風險期”，出現(xiàn)首次患病時，在合同期限內(nèi)才能順利得到理賠。否則保險公司可以對被保險人發(fā)生在“等待期”、“觀察期”、“免責期”、“道德風險期”為由拒絕賠付。

另外，按照《保險法》、《合同法》的規(guī)定，為確保公平，為合同雙方權益提供保障，當保險公司在保險條款中有“等待期”、“觀察期”、“免責期”、“道德風險期”的約定時，合同的生效時間將從前述期限過后之后，才開始計算保險合同時間，而并非合同簽訂起開始計算。如果合同沒有“等待期”、“觀察期”、“免責期”、“道德風險期”的約定，合同將從簽訂之日或約定時間開始生效，從而保證合同中約定時間不減少。（中國消費者報河南站、河南消費網(wǎng)頭條號聯(lián)合出品）

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