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? ? ? ? 交通事故中致人傷殘，保險(xiǎn)公司依據(jù)保險(xiǎn)條款拒賠傷者救治期間的自費(fèi)藥，同時(shí)拒賠手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、手術(shù)器械等其他治療必需費(fèi)用。記者近日獲悉，鄭州法院終審判決了一起案例，保險(xiǎn)公司的上述合同條款被判為無(wú)效，不受法律保護(hù)。 ?

事件
保險(xiǎn)公司拒賠自費(fèi)藥

　　2011年10月，鄭州市的華女士為其小轎車在中國(guó)太平洋財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)有限公司鄭州中心支公司 （以下簡(jiǎn)稱太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司）投保了機(jī)動(dòng)車交通事故強(qiáng)制保險(xiǎn)，和保險(xiǎn)金額為20萬(wàn)元的機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任險(xiǎn)及不計(jì)免賠險(xiǎn)，保險(xiǎn)期自2011年10月2日0時(shí)起至2013年10月2日24時(shí)止。
　　2012年7月9日7時(shí)55分許，華女士駕車在鄭州市緯二路與騎自行車的楊先生相撞發(fā)生交通事故，致楊先生受傷，鄭州市公安局交通警察一大隊(duì)做出道路交通事故認(rèn)定書(shū)，認(rèn)定華女士負(fù)全部責(zé)任。
　　楊先生經(jīng)醫(yī)院診斷為右肘關(guān)節(jié)脫位后肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)，先后4次入住鄭州市骨科醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)及術(shù)后康復(fù)，共住院183天，支付醫(yī)療費(fèi)11733.42元。華女士為楊先生墊付門診治療費(fèi)、放射費(fèi)、西藥費(fèi)、住院治療費(fèi)等共計(jì)48206.87元。
　　因?yàn)槲茨芫椭委熧M(fèi)和傷殘賠償達(dá)成一致，楊先生于2013年12月將太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司及華女士起訴至鄭州市金水區(qū)人民法院，要求兩被告賠償全部損失。
　　2014年5月29日，鄭州市金水區(qū)法院一審判決太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司支付楊先生醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、殘疾賠償金、精神撫慰金等各項(xiàng)損失共計(jì)88775.44元。案件受理費(fèi)4403元，由楊先生負(fù)擔(dān)2513元，華女士負(fù)擔(dān)1890元，鑒定費(fèi)650元由華女士承擔(dān)。
　　2014年6月，華女士向楊先生支付完畢判決費(fèi)用后，拿著之前為楊先生墊付的48206.87元門診治療費(fèi)、放射費(fèi)、西藥費(fèi)、住院治療費(fèi)等所有票據(jù)手續(xù)，要求太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司賠付。保險(xiǎn)公司告訴楊女士，必須同時(shí)提供楊先生住院治療期間的每日清單及用藥明細(xì)單，非醫(yī)保用藥保險(xiǎn)公司不予承擔(dān)，并且華女士依據(jù)判決向楊先生支付的1890元訴訟費(fèi)不予理賠。

交鋒
隱性格式條款是否有效

　　華女士認(rèn)為，交通事故發(fā)生后，醫(yī)院救死扶傷、搶救生命是第一位的，哪能顧及用什么藥？自己作為投保人，也沒(méi)有要求醫(yī)院用藥的能力和權(quán)利。況且，自己購(gòu)買的第三者責(zé)任險(xiǎn)保額是20萬(wàn)元，即使扣除此前判決保險(xiǎn)公司已經(jīng)支付的88775.44元，還有11萬(wàn)多元的保險(xiǎn)理賠額度，自己主張理賠的48206.87元醫(yī)療費(fèi)、訴訟費(fèi)等遠(yuǎn)沒(méi)有超出保險(xiǎn)理賠限額。華女士據(jù)理力爭(zhēng)，要求太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司全額理賠自己墊付的損失。
　　太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司認(rèn)為，根據(jù)交強(qiáng)險(xiǎn)、機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)關(guān)于醫(yī)療賠付條款的約定，發(fā)生道路交通事故后，對(duì)于受害人的醫(yī)療費(fèi)應(yīng)依據(jù)國(guó)務(wù)院衛(wèi)生管理部門所指定的交通事故致人員創(chuàng)傷臨床診療指南，和國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核實(shí)賠付，非醫(yī)保用藥不予承擔(dān)。根據(jù)交強(qiáng)險(xiǎn)責(zé)任免除第十條第四款及機(jī)動(dòng)車第三者責(zé)任保險(xiǎn)責(zé)任免除第九條第六款，訴訟費(fèi)屬于責(zé)任免除，保險(xiǎn)公司不應(yīng)承擔(dān)。
　　華女士認(rèn)為，首先，根據(jù)中國(guó)保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)發(fā)布的《機(jī)動(dòng)車交通事故責(zé)任強(qiáng)制保險(xiǎn)條款》（中保協(xié)條款〔2006〕1號(hào)）第八條第二款的規(guī)定，交強(qiáng)險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用賠償限額項(xiàng)下負(fù)責(zé)賠償醫(yī)藥費(fèi)、診療費(fèi)、住院費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)，必要的、合理的后續(xù)治療費(fèi)、整容費(fèi)、營(yíng)養(yǎng)費(fèi)。不論是依法還是依合同約定，保險(xiǎn)公司都應(yīng)在交強(qiáng)險(xiǎn)限額內(nèi)賠償全部醫(yī)療費(fèi)，不能依照《國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》核減醫(yī)療費(fèi)用。其次，《保險(xiǎn)法》第十七條規(guī)定，訂立保險(xiǎn)合同，采用保險(xiǎn)人提供的格式條款的，保險(xiǎn)人向投保人提供的投保單應(yīng)當(dāng)附格式條款，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說(shuō)明合同的內(nèi)容。對(duì)保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，保險(xiǎn)人在訂立合同時(shí)應(yīng)當(dāng)在投保單、保險(xiǎn)單或者其他保險(xiǎn)憑證上作出足以引起投保人注意的提示，并對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出明確說(shuō)明；未作提示或者明確說(shuō)明的，該條款不產(chǎn)生效力。太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司提供的商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)格式合同中，核減醫(yī)療費(fèi)的條款實(shí)質(zhì)上為隱性責(zé)任免除條款，太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司沒(méi)有對(duì)核減醫(yī)療費(fèi)的條款作出足以引起投保人注意的提示，也沒(méi)有對(duì)該條款的內(nèi)容以書(shū)面或者口頭形式向投保人作出說(shuō)明，應(yīng)當(dāng)認(rèn)定該條款沒(méi)有效力。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第六十六條，訴訟費(fèi)是保險(xiǎn)事故引起的必要合理的費(fèi)用，太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司應(yīng)賠付訴訟費(fèi)。
　　雙方僵持不下。2014年7月，華女士將太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司起訴至鄭州市金水區(qū)法院，要求法院判定保險(xiǎn)合同中的隱性格式條款無(wú)效，全部賠償自己墊付的48206.87元醫(yī)療費(fèi)和楊先生案件訴訟費(fèi)1890元，鑒定費(fèi)650元。

判決
拒賠自費(fèi)藥條款無(wú)效

　　2014年9月28日，鄭州市金水區(qū)法院審理認(rèn)為，原告華女士與被告太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司構(gòu)成保險(xiǎn)合同關(guān)系，保險(xiǎn)期間，華女士發(fā)生交通事故，致使楊先生受傷，原告向楊先生支付醫(yī)療費(fèi)48206.87元，依據(jù)保險(xiǎn)合同向保險(xiǎn)公司主張賠償權(quán)利，且在第三者責(zé)任險(xiǎn)限額內(nèi)，并無(wú)不妥，法院支持。保險(xiǎn)公司拒絕支付非醫(yī)保用藥的要求沒(méi)有法律依據(jù)，不予支持。保險(xiǎn)公司辯稱根據(jù)保險(xiǎn)條款第九條，不承擔(dān)訴訟費(fèi)的理賠責(zé)任，該約定采用保險(xiǎn)人提供的格式條款，是免除了保險(xiǎn)人依法應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的義務(wù)、加重被保險(xiǎn)人責(zé)任的約定，應(yīng)屬無(wú)效。根據(jù)《保險(xiǎn)法》第六十六條，訴訟費(fèi)系保險(xiǎn)事故引起的必要的、合理的費(fèi)用，保險(xiǎn)人應(yīng)該承擔(dān)。依據(jù)《保險(xiǎn)法》規(guī)定，法院一審判決太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司支付華女士墊付的全額醫(yī)療費(fèi)48206.87元、楊先生案件訴訟費(fèi)1890元以及其他費(fèi)用共計(jì)52596.87元。
　　太平洋財(cái)險(xiǎn)鄭州公司不服一審判決，于2014年10月12日上訴至鄭州市中級(jí)人民法院。2015年3月，鄭州市中級(jí)法院作出終審判決：一審判決認(rèn)定事實(shí)清楚，適用法律正確，程序合法，駁回上訴，維持原判。
　　6月30日，記者電話調(diào)查采訪了鄭州市多家財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)公司，發(fā)現(xiàn)關(guān)于交通事故中拒賠自費(fèi)藥的條款，幾乎所有的保險(xiǎn)公司都有隱性約定，并且依據(jù)這些條款拒賠交通事故中人員受傷治療的自費(fèi)藥（非醫(yī)保用藥）。記者隨機(jī)采訪了十多個(gè)購(gòu)買保險(xiǎn)的車主，他們表示購(gòu)買保險(xiǎn)時(shí)對(duì)此隱性條款不知情。
　　6月30日，河南省消費(fèi)者協(xié)會(huì)投訴部主任李漢生接受記者采訪時(shí)表示，目前，保險(xiǎn)領(lǐng)域尤其是機(jī)動(dòng)車保險(xiǎn)領(lǐng)域的不公平格式條款較為普遍，一旦出現(xiàn)保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司會(huì)根據(jù)各種各樣事先精心設(shè)計(jì)好的隱性免責(zé)條款來(lái)推卸責(zé)任。華女士一案的判決，對(duì)于保護(hù)車險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益具有非常積極的意義。

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